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１．A賞・B賞・C賞のいずれか１つをご選択ください。 ※
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２．（ご応募いただいた方の）お名前を入力してください。※
お名前（氏名）を入力してください。氏と名の間は一文字空白をあけてください。
※例：福利 太郎
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３．（ご応募いただいた方の）ご住所を入力してください。※
番地、建物名まで正確にご入力お願いいたします。
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４．（ご応募いただいた方の）電話番号を入力してください。※
日中連絡可能な電話番号を入力してください。
※例：00-0000-0000
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５．（ご応募いただいた方の）メールアドレスを入力して下さい。※
メールアドレスを入力してください。
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６．（ご応募いただいた方の）勤務先を入力して下さい。 ※
勤務先を入力してください。
※ご家族の方が応募される場合は、会員のお勤め先（JR西日本グループ会社名）をご記入ください。
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７．利用されたことのあるサービス名をお聞かせください。 ※
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８．サービスを利用された際の利用方法をお聞かせください。※
下記より選択してください。
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９．満足度をお聞かせください。※
下記より選択してください。
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１０．ジェイアールウエスト倶楽部をご利用いただいている皆さまのお声をお聞かせ下さい。※
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※ 個人情報の取り扱いについて ※
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ご入力いただきました、個人情報（勤務先情報・氏名・電話番号等）は、
株式会社ジェイアール西日本ウェルネットが定める「個人情報の取扱いに関する基本方針」に従い、
目的以外に使用しないこととし、取り扱いいたします。
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