株式会社JR西日本ウェルネット

JR西日本住宅相談室 お祝い金申請フォーム

フォームに入力し「入力内容を確認」ボタンを押してください。（SSL暗号化通信に対応しています）
確認画面にて送信ボタンを押した後にメールが送信されます。
送信済画面が表示されない場合は、06-6105-1057（住宅相談室）までお電話下さい。
郵送の場合は、お手数ですがこちらの用紙にご記入して住宅相談室まで送付下さい。（用紙ダウンロード）
※は必須項目です。
・アンケート　
１．「ＪＲ西日本住宅相談室」を
どこで知りましたか

２．「ＪＲ西日本住宅相談室」に登録して
感じたメリットは

３．「ＪＲ西日本住宅相談室」を
ご利用いただきご満足いただけましたか

上記理由など　
４．「ＪＲ西日本住宅相談室」の
キャンペーン・企画でご満足いただけたものはどれですか

５．提携住宅メーカーを選んだ理由は

６．住宅購入の際、あると便利だなあ！
と思うサービスはありますか

７．購入物件のエリア
・ご契約者様　
お名前　※
フリガナ　※
年齢　※
郵便番号・ご住所　※ i 郵便番号は半角数字7桁
ハイフンは不要です。

電話(携帯電話可)※
勤務箇所　※
（グループの場合は会社名）
E-Mail　※ i E-mail確認欄は貼り付け不可です
お手数ですがご入力願います

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
住宅種別　※
利用した提携住宅メーカー　※
提携住宅メーカーの担当者名　
銀行名　※
銀行コード　
支店名　※
支店コード　
口座番号　※
口座番号について、7桁未満の場合は先頭に0を入れて7桁にてご入力下さい
ゆうちょ銀行の場合も記号番号ではなく上記形式でご入力下さい
預金種別　
普通預金
口座名義　
口座名義（フリガナ）　※
個人情報の取扱いについて　※
上記住宅に関するお祝い金申請フォームにご入力いただきました個人情報は、個人情報の保護に関する法律に基づき、
（株）ジェイアール西日本ウェルネットが運営するＪＲ西日本住宅相談室（以下「住宅相談室」という。）及びご相談者が資料を請求する際に指定した 提携住宅会社（以下「提携住宅会社」という。）が、住宅に関する様々な資料や各種情報等を提供するためだけに使用し、 それ以外の第三者に開示提供することはありません。
　
私（ご相談者）は、個人情報の取扱について上記内容を承諾し同意いたします。
※同意されない場合は送信できません。
※登録完了後、すぐに紹介状メールが届きます。
また、後日住宅相談室よりご相談登録メールを受け付けた旨を必ずお返事致します。
迷惑メール設定をしている場合は、ドメイン解除を行ってください。（jrwelnet.com）
入力情報のクリア
(株)ジェイアール西日本ウェルネット JR西日本住宅相談室
〒530-8341　大阪市北区芝田2丁目4番24号 JR西日本本社ビル8F
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